Главному врачу | |
ГБУЗ «ГП № 2 ДЗМ» | |
от гр. [FIO] | |
[PHONE] |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе медицинской организации
Я, [FIO], дата рождения [BIRTH_DAY]г., пол [SEX] прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к ГБУЗ «ГП №2 ДЗМ».
Страховой медицинский полис (временное свидетельство) № [POLIS_NUM], выдан страховой медицинской организацией [POLIS_ORG], [POLIS_DATE] года.
Домашний адрес: [ADDRESS]
Место регистрации: [REG_PLACE] ([ADDRESS_TYPE])
дата регистрации [REG_DATE] года.
[IS_ATTACHED] к медицинской организации [ATTACH_ORG]
[ANOTHER_DOC]: серия [DOC_SER] № [DOC_NUM] , выдан [DOC_DATE]г. [DOC_ISSUER]
СНИЛС: [SNILS]
Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.
«___» ____________ 20____года. Личная подпись_________(_______________)
Дата и время регистрации заявления «___» ________ 20___ года ____:_____
РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА
Прикрепить с «___»___________20____г. Участок №_________. Врач___________________
Отказать в прикреплении в связи_________________________________________________
«____» _________ 20____года. | Подпись Главного врача_______________________ |
М.П.
По требованию заявителя копия заявления с решением Главного врача выдана на руки
«___» __________ 20____года. | Копию получил ________________ (______________________) |