После заполнения всех полей формы ниже Вы получите заявление на прикрепление к поликлинике в виде pdf файла, его необходимо распечатать и явиться с ним лично, имея при себе паспорт и полис ОМС. Также Вы можете не заполнять форму, а распечатать заявление в doc формате и заполнить его самостоятельно.

    Заполните поля для формирования файла pdf с готовым заявлением, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте. С готовым заявлением Вы сможете обратиться в нашу поликлинику для прикрепления. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.:

    ФИО:

    Например, Иванов Петр Алексеевич

    Телефон:

    Например, +7 (000) 000-00-00

    Дата рождения:

    Например, 01.01.1980

    Пол:

    МужскойЖенский

    Выберите 1 из вариантов

    Страховой медицинский полис (временное свидетельство) №:

    Например, 7457620000000011

    Наименование организации выдавшей страховой полис (временное свидетельство):

    Например, ООО "Страховая компания"

    Дата выдачи страхового полиса (временное свидетельство):

    Например, 11.01.2016

    Домашний адрес полностью:

    Например, г. Москва, ул. Арбат, д. 5, кв. 2

    Выбрать домашний адрес:

    Выберите 1 из вариантов

    Место регистрации:

    Например, г. Москва, ул. Арбат, д. 5, кв. 2

    Дата регистрации:

    Например, 11.01.2016

    Прикреплен к медицинской организации:

    ПрикреплёнНе прикреплён

    Выберите 1 из вариантов

    Прикреплен к медицинской организации (наименование):

    Например, ГБУЗ «ГП № 2 ДЗМ».

    СНИЛС:

    В формате «ХХХ-ХХХ-ХХХ YY».

    Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность):

    Указывается документ, удостоверяющий личность

    серия

    выдан

    наименование органа, выдавшего документ

    Нажимая кнопку "Сформировать" Вы подтверждаете, что даёте согласие на обработку персональных данных, указанных в данной форме.

    Мы не храним Ваши персональные данные.